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급성 관상동맥 증후군

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목차

1. 개요

급성 관상동맥 증후군은 관상동맥의 갑작스러운 폐쇄로 인해 발생하는 심각한 질환으로, 흉통이 주요 증상으로 나타난다. 이는 불안정 협심증, ST 분절 상승 심근 경색(STEMI), 비ST 분절 상승 심근 경색(NSTEMI) 등을 포함하며, 관상동맥 내 죽종 파열 또는 침식으로 혈전이 형성되어 발생한다. 진단은 심전도, 심근 표지자 검사, 심장 생체 지표 등을 통해 이루어지며, 흡연, 당뇨병, 고혈압 등이 위험 요인으로 작용한다. 치료는 아스피린, 항혈소판제, 니트로글리세린 등의 약물과 함께, STEMI의 경우 혈전 용해술 또는 경피적 관상동맥 중재술(PCI)을 시행한다. 예방을 위해서는 건강한 생활 습관과 위험 요인 관리가 중요하다.

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급성 관상동맥 증후군
일반 정보
관상동맥의 폐쇄
임상 정보
분야심장학
증상가슴 통증, 발한, 구역질
발병알 수 없음
지속 기간알 수 없음
원인 및 위험 요소
원인알 수 없음
위험 요소알 수 없음
진단 및 감별 진단
진단알 수 없음
감별 진단알 수 없음
예방 및 치료
예방알 수 없음
치료알 수 없음
약물알 수 없음
예후 및 빈도
예후알 수 없음
빈도알 수 없음
사망알 수 없음
식별
ICD-10I24.9
MeSHD054058

2. 증상

흉통은 급성 관상동맥 증후군의 주요 증상으로, 가슴 주변이나 가슴 위가 조이는 듯한 느낌이 특징이다. 이러한 흉통은 종종 왼쪽 팔, 턱, 어깨, 목, 등으로 퍼져나갈 수 있다.[47][9] 흉통과 함께 발한, 메스꺼움, 구토, 호흡곤란 등이 동반될 수 있다.[47][8][9]

하지만 여성 환자나 당뇨병 환자의 경우 흉통이 전혀 나타나지 않거나, 통증이 다양한 방식으로 나타나는 등 비전형적인 증상을 보이는 경우가 많다.[47] 일부 환자들은 심계항진, 불안감, 또는 임박한 파멸감(angor animi)을 느끼기도 한다.[47]

가슴 불편함을 압력으로 표현하는 것만으로는 급성 관상동맥 증후군을 진단하는 데 큰 도움이 되지 않는다.[47]

불안정 협심증의 경우, 휴식 중이거나 সামান্য한 활동 시에도 증상이 나타날 수 있으며, 안정형 협심증보다 증상이 오래 지속될 수 있다.[6][8][10] 또한 휴식이나 약물에 반응하지 않고 시간이 지나면서 증상이 악화될 수 있다.[8][10]

3. 병태생리

급성 관상동맥 증후군(ACS) 환자에서 죽종 파열은 죽종 미란(30%)보다 흔하게(60%) 발견되며, 이는 관상 동맥을 막는 혈전 형성으로 이어진다.[48] 죽상 경화반 파열은 ST분절 상승 심근 경색증(STEMI)의 60%를 차지하는 반면, 죽상 경화반 침식은 STEMI의 30%를 차지하고, 비ST분절 상승 심근 경색증(NSTEMI)의 경우에는 그 반대이다.[48] 죽상 경화반 파열의 경우, 플라크는 지질이 풍부하고 콜라겐이 적으며, 대식세포가 우세한 염증 반응이 나타나고 얇은 섬유질 막으로 덮여 있다.[48] 반면, 죽상 경화반 침식의 경우, 플라크는 세포외기질, 프로테오글리칸, 글리코사미노글리칸이 풍부하지만 섬유질 막, 염증 세포, 큰 지질 핵은 없다.[48] 관상동맥이 막힌 후에는 전신에 염증 매개체가 퍼져 재관류 손상의 위험이 있으며, 사이클로필린 D가 재관류 손상을 줄이는 역할에 대한 연구가 진행 중이다.[48]

급성 관상동맥 증후군의 덜 흔한 원인으로는 자발성 관상 동맥 박리, 폐쇄성 관상 동맥 질환이 없는 허혈(INOCA) 및 폐쇄성 관상 동맥 질환이 없는 심근 경색(MINOCA) 등이 있다.

4. 진단

심전도는 급성 흉통의 다양한 원인을 가장 확실하게 구별하는 검사이다.[49] 심전도는 가능한 한 빨리, 가능하다면 구급차 안에서라도 시행해야 한다.[50] 급성 심장 손상을 나타내는 심전도 변화에는 ST 분절 상승, 새로운 좌각 차단 등이 있다. 이러한 변화가 없으면 불안정 협심증과 NSTEMI를 즉시 구별할 수 없다.

응급실에서 환자는 흉부 엑스레이, 혈액 검사 (트로포닌 I 또는 T와 같은 심근 표지자 포함) 등 여러 가지 검사를 받는다. 심근 표지자인 트로포닌 I과 트로포닌 T의 수치 변화는 심근 경색을 시사하며, 여기에는 ST분절 상승 심근 경색과 비ST분절 상승 심근 경색 모두 포함된다. 하지만, 불안정 협심증에서는 수치에 변화가 없다.[6]

심장 생체 지표와 ''HEART'' 점수 및 ''TIMI'' 점수와 같은 위험 점수를 조합하여 응급 상황에서 심근 경색 가능성을 평가할 수 있다.[19][13] TIMI 위험 점수는 ST 분절 상승 및 비ST 분절 상승 심근 경색 급성 관상동맥 증후군 환자에서 고위험 환자를 식별할 수 있다.[30][31]

[https://www.mdcalc.com/calc/1099/grace-acs-risk-mortality-calculator GRACE 위험 점수]는 심장마비 후 입원, 6개월, 1년 및 3년 사망 위험을 추정한다.[34]

5. 위험 요인

급성 관상동맥 증후군은 죽상동맥경화증에 의한 관상동맥 손상의 정도를 반영하는 경우가 많다. 죽상동맥경화증의 일차 예방은 위험 요인을 관리하는 것이다. 건강한 식습관, 운동, 고혈압 및 당뇨병 치료, 흡연 금지, 콜레스테롤 수치 관리가 중요하며, 상당한 위험 요인을 가진 환자에게는 아스피린이 심혈관 질환 발생 위험을 줄이는 것으로 나타났다.[20]

주요 위험 인자로는 흡연, 당뇨병, 고혈압, 고콜레스테롤혈증, 수면 부족 등이 있다.[39] 관상동맥 질환 발생 확률은 이러한 위험 인자를 통해 추정된다.[39]

2006년 3월 스코틀랜드에서 모든 밀폐된 공공장소에서 흡연을 금지한 후, 급성 관상동맥 증후군으로 인한 입원 환자가 17% 감소했으며, 이 감소의 67%는 비흡연자에게서 발생했다.[21]

6. 감별 진단

급성 관상동맥 증후군은 흉통을 유발하는 다른 질환과 감별해야 한다. 흉늑 관절염, 늑연골염(Tietze병), SAPHO 증후군, 위궤양 등도 흉통을 유발할 수 있다.[40] 손가락 하나로 흉통 부위를 정확히 가리킬 수 있다면 급성 관상동맥 증후군일 가능성은 낮다.[40]

7. 치료

급성 관상동맥 증후군으로 의심되는 환자는 일반적으로 아스피린, 클로피도그렐 또는 티카그렐러, 나이트로글리세린을 투여받으며, 흉통이 지속될 경우 모르핀을 투여받는다.[51][22] 아산화질소와 같은 다른 진통제의 이점은 알려지지 않았다.[51][22] 환자의 산소 수치가 낮지 않은 한 추가 산소는 유용하지 않은 것으로 보인다.[53][23]

7. 1. STEMI 치료

심근 경색증을 시사하는 변화(특정 유도에서의 ST 분절 상승, 새로운 좌측 다발 차단 또는 진성 후벽 심근 경색 패턴)가 심전도로 확인되면, 혈전 용해제를 투여하거나 경피적 관상동맥 중재술을 시행할 수 있다. 혈전 용해는 섬유소 용해를 자극하여 관상 동맥을 막고 있는 혈전을 파괴하는 약물을 주사하는 방식이다. 경피적 관상동맥 중재술은 유연한 카테터를 대퇴 또는 요골 동맥을 통해 삽입하여 심장까지 이동시켜 관상 동맥의 막힘을 확인하는 방식이다. 폐색이 발견되면, 심근 손상을 유발하는 것으로 여겨지는 병변, 즉 '원인' 병변이 있는 경우 혈관 성형술과 일반적으로 스텐트 삽입을 통해 기계적으로 중재할 수 있다. 데이터에 따르면 신속한 선별 검사, 이송 및 치료가 필수적이다.[24] 미국 심장 학회(ACC) 지침에 따르면 혈전 용해술은 30분 이내, 경피적 관상동맥 중재술 (PCI)은 90분 이내에 시행해야 한다. 2009년 환자-대조군 연구에 따르면, STEMI 환자에서 PCI에 비해 확립된 ACC 지침 내에서 혈전 용해가 더 많이 시행되는 것으로 나타났다.[25]

7. 2. NSTEMI 및 NSTE-ACS 치료

심전도(ECG)에서 STEMI에 부합하는 전형적인 변화가 나타나지 않는다면, "비ST분절 상승 급성 관상동맥 증후군(NSTE-ACS)"이라는 용어를 사용할 수 있으며, 이는 "비ST분절 상승 심근경색(NSTEMI)"과 불안정 협심증을 포괄한다.

NSTE-ACS의 일반적인 치료법은 다음과 같다.

폰다파리눅스는 에녹사파린보다 더 효과적인 헤파린 유사 약물이다.[26]

심전도에서 ST분절 상승의 증거가 없다면, 즉각적인 혈관 성형술을 다음 날 아침까지 늦추는 것이 즉시 시행하는 것보다 열등하지 않다.[27] 급성 관상동맥 증후군 발병 후 처음 14일 이내에 스타틴을 사용하면 추가적인 급성 관상동맥 증후군의 위험을 줄일 수 있다.[28]

코카인 관련 급성 관상동맥 증후군은 베타 차단제를 사용해서는 안 되고 벤조디아제핀을 조기에 투여해야 한다는 점을 제외하면, 다른 급성 관상동맥 증후군 환자와 유사하게 관리해야 한다.[29]

8. 예방

죽상동맥경화증의 일차 예방은 위험 요인을 관리하는 것이다. 건강한 식습관, 운동, 고혈압 및 당뇨병 치료, 흡연 금지, 콜레스테롤 수치 관리를 통해 예방할 수 있다. 상당한 위험 요인을 가진 환자에게는 아스피린이 심혈관 질환 발생 위험을 줄이는 것으로 나타났다.[20]

2006년 3월 스코틀랜드에서 모든 밀폐된 공공장소에서 흡연을 금지한 후, 급성 관상동맥 증후군으로 인한 입원 환자가 17% 감소했다. 이 감소의 67%는 비흡연자에게서 발생했다.[21]

위험 인자로는 흡연, 당뇨병, 고혈압, 고콜레스테롤혈증, 수면 부족 등이 있다.[39]

9. 예후

TIMI 위험 점수는 ST 분절 상승 및 비ST 분절 상승 심근 경색 급성 관상동맥 증후군 환자에서 고위험 환자를 식별할 수 있으며[30][31], 독립적으로 유효성이 검증되었다.[32][33]

https://www.mdcalc.com/calc/1099/grace-acs-risk-mortality-calculator GRACE 위험 점수는 102,341명의 환자를 대상으로 한 전 세계 등록을 기반으로 심장마비 후 입원, 6개월, 1년 및 3년 사망 위험을 추정한다.[34] GRACE 위험 점수는 혈압, 심박수, 심전도 소견, 병력 등의 임상 정보를 고려한다.[34] 비ST 분절 상승 급성 관상동맥 증후군 환자에서 GRACE 점수가 140점을 초과하는 고위험군의 경우, 심장마비 발생 24시간 이내에 조기 침습 전략을 시행하는 것이 권장될 수 있다.[35]

연구에 따르면 급성 관상동맥 증후군(ACS) 환자의 경우, 주말에 입원하면 평일에 입원하는 것보다 사망률이 증가하고 침습적 심장 시술 활용이 감소하는 경향이 있다. 또한, 침습적 심장 시술을 받더라도 평일 입원 환자에 비해 사망률과 합병증 발생률이 더 높았다. 이러한 결과는 진단 및 중재 시술 접근성이 입원 요일에 따라 달라져 사망률에 영향을 미칠 수 있음을 시사한다.[36][37] 이러한 현상은 주말 효과라고 불린다.

참조

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